Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w mam, Mrs B, gan y Bwrdd Iechyd. Yn benodol, cwynodd:
a) Bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ymchwilio’n briodol a thrin achos poen pen-glin Mrs B ar ôl iddi gyrraedd Ysbyty Treforys (“yr Ysbyty Cyntaf”) ar 27 Ionawr 2021
b) Roedd trosglwyddiad Mrs B i Ysbyty Castell-nedd Port Talbot (“yr Ail Ysbyty”) ar 1 Mawrth 2021 yn anniogel.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chynnal ymchwiliadau priodol mewn ymateb i boen parhaus, anodd ei esbonio Mrs B yn ei phen-glin a dirywiad mewn symudedd. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth. O ganlyniad, bu oedi o rai wythnosau cyn diagnosis i Mrs B bod ei phen-glin wedi’i tynnu o’i lle a chollodd Mrs B y cyfle i gael triniaeth yn gynt. Gallai hyn fod wedi gwella ei symudedd yn sylweddol a lleddfu ei phoen. Roedd hyn yn anghyfiawnder difrifol. Yn unol â hynny, cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn a) Canfu’r ymchwiliad hefyd, er nad oedd y trosglwyddiad i’r Ail Ysbyty yn glinigol anniogel, na ddylai Mrs B fod wedi cael ei throsglwyddo cyn cynnal ymchwiliadau priodol i’w phen-glin. Felly, cadarnhawyd cwyn b) i’r graddau cyfyngedig bod Mrs B wedi’i hamddifadu o ofal a allai o bosibl fod wedi osgoi’r angen bod angen ei throsglwyddo.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro a thalu £1,000 i Mrs A am yr anghyfiawnderau a ddeilliodd o’i fethiannau. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa staff clinigol perthnasol o bwysigrwydd dogfennu trafodaethau amlddisgyblaethol ac adolygu adroddiadau radioleg yn ofalus, ac y dylai lunio cynllun gweithredu i fynd i’r afael â methiannau sylweddol eraill. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion.