Cwynodd Ms C am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w diweddar fam, Mrs B, gan y Bwrdd Iechyd yn dilyn llawdriniaeth i osod clun newydd ym mis Rhagfyr 2023. Bu’r ymchwiliad yn ystyried a oedd yn glinigol briodol i Mrs B gael anesthetig cyffredinol ar gyfer ei llawdriniaeth, ac a oedd yn glinigol briodol i Mrs B gael ei rhyddhau o’r ysbyty yn dilyn ei llawdriniaeth ar 4 Ionawr 2024. Bu hefyd yn ystyried a oedd yn glinigol briodol i Mrs B gael ei rhyddhau’n ddiweddarach o’r Adran Achosion Brys (“ED”) ar 13 Chwefror 2024 ac 20 Chwefror 2024.
Canfu’r Ombwdsmon fod y dewis o anesthetig cyffredinol ar gyfer llawdriniaeth Mrs B ar ei chlun yn briodol ac yn cydymffurfio ag arferion clinigol da cydnabyddedig. Hefyd, o gofio cyflwr Mrs B, roedd yn rhesymol ei bod wedi’i rhyddhau ar 4 Ionawr 2024. Ni chadarnhawyd y cwynion hyn. Fodd bynnag, cafodd Mrs B ei rhyddhau o’r Adran Achosion Brys ar 13 Chwefror heb archwiliad a diagnosis digonol o’i niwmonia, ac felly roedd wedi’i rhyddhau heb driniaeth briodol ar yr adeg hon. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth ac yn anghyfiawnder iddi. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agwedd hon ar y gŵyn. Pan gafodd Mrs B ei haildderbyn ar 19 Chwefror gyda’r un symptomau, derbyniwyd fod ganddi niwmonia, a dechreuwyd ar driniaeth briodol ac roedd ei rhyddhau o’r Adran Achosion Brys ar 20 Chwefror yn rhesymol. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan honno o’r gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Ms C am y methiannau a amlygwyd; adolygu’r achos hwn o ran yr ymchwiliadau clinigol a gynhaliwyd ar gyfer Mrs B rhwng 10-13 Chwefror 2024 i ganfod unrhyw bwyntiau dysgu y gellid eu cymhwyso mewn achosion yn y dyfodol, fel rhan o broses fyfyrio, bod yr Ymgynghorydd Meddygol Cyffredinol a oedd yn gyfrifol am ei rhyddhau ar 13 Chwefror yn rhannu manylion yr achos ac adroddiad yr Ombwdsmon yn eu harfarniad blynyddol.