You are not viewing the production site.

Dyddiad yr Adroddiad

05/02/2026

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202407665

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Buom yn ymchwilio i gŵyn gan Mr A am ofal ysbyty ei nain, Mrs B, ym mis Ionawr 2024. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried yn benodol a oedd y diffyg arsylwi a gafodd ei gydnabod yn dilyn derbyn Mrs B i’r ysbyty wedi cael effaith sylweddol ar ei chyflwr, ac a oedd y cyfathrebu a fu â Mr A, ei dad (Mr C) a’i daid (Mr F) gan staff yr Ysbyty’n briodol, cyn, yn ystod, ac ar ôl marwolaeth Mrs B.

Canfu’r ymchwiliad fod Mrs B wedi cael lefel briodol o ofal clinigol o gofio heriau ei thrin a hithau â nifer o gyflyrau iechyd. Fodd bynnag, roedd diffyg gweithredu neu uwchgyfeirio gofal pan gododd ei NEWS (system sy’n canfod dirywiad mewn claf), a oedd yn groes i arferion disgwyliedig. Roedd hyn yn fethiant gwasanaeth. Fodd bynnag, nid oedd y diffyg arsylwi/uwchgyfeirio wedi cael effaith sylweddol ar gyflwr Mrs B ac nid oedd hynny wedi cyfrannu at ei dirywiad na’i marwolaeth. Ni chadarnhawyd y gŵyn.

Canfu’r ymchwiliad nad oedd y cyfathrebu â Mr A, Mr C a Mr F yn ystod cyfnod Mrs B yn yr ysbyty’n cyrraedd y safonau disgwyliedig, Roedd safon y cyfathrebu’n dilyn marwolaeth Mrs B hefyd yn achos pryder. Er eu bod wedi dweud wrth Mr A yn yr ymateb i’r gŵyn fod Mrs B wedi mynegi awydd iddynt i gysylltu â’i chwaer yn hytrach na’i gŵr (a oedd wedi’i gofnodi fel y perthynas agosaf) a’i mab, nid oedd cofnodion cyfatebol yng nghofnodion Mrs B i gadarnhau hyn, a oedd yn groes i arferion disgwyliedig. Roedd y diffyg cofnodion cydamserol yn mynd yn groes i ofynion safonau nyrsio disgwyliedig. Roedd hyn yn cyfrif fel camweinyddu ac roedd wedi golygu oedi amhriodol cyn hysbysu Mr A, Mr C a Mr F o’i rhagolygon gwael a’i marwolaeth. O ganlyniad, mae’n debygol eu bod wedi colli cyfle i weld Mrs B cyn iddi farw. Roedd hyn yn anghyfiawnder a chadarnhawyd y gŵyn hon.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i’r teulu am y diffygion cyfathrebu difrifol ac i gydnabod eu heffaith arnynt am eu bod wedi colli cyfle i weld Mrs B cyn iddi farw; i drafod yr adroddiad â staff perthnasol a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs B a myfyrio ar y diffygion cyfathrebu a phwysleisio gofynion y canllaw perthnasol ar gyfathrebu â theuluoedd; adolygu a yw ei ddogfennaeth nyrsio’n amlwg yn caniatáu i staff gofnodi hoffterau cyfathrebu ac i adolygu arferion delio â chwynion.
5 Chwefror 2026