Cwynodd Mrs C nad oedd safon y gofal a ddarparwyd i’w mam, Mrs B, i reoli’r cataract (pan fydd y lens yn y llygad yn datblygu rhan gymylog) yn ei llygad dde, yn glinigol briodol nac yn amserol.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) wedi ymateb yn briodol i gyngor yr oedd wedi gofyn amdano gan Ail Fwrdd Iechyd ynglŷn â gofal Mrs B. Yn ystod y pandemig COVID-19 pan oedd mesurau iechyd y cyhoedd ar waith i atal ymlediad yr haint nid wyf wedi gweld dim tystiolaeth bod y Bwrdd Iechyd wedi ystyried y canllawiau a oedd yn weithredol ar y pryd i asesu’r risg y byddai hyn wedi’i achosi i Mrs B. Pan welwyd Mrs B eto, ar ôl i’r mesurau gael eu llacio, roedd yr adolygiad a gafodd yn annigonol. Ni chynhaliwyd profion perthnasol, nid oedd llythyr at ei Meddyg Teulu a oedd yn ymwneud â meddyginiaeth yn ddigon manwl a chollwyd cyfle i wneud atgyfeiriad cynharach am ragor o driniaeth. Yn ystod y cyfnod sy’n destun yr ymchwiliad cafodd nifer o apwyntiadau a gynigiwyd i Mrs B eu canslo.
Mae’r rhain yn fethiannau gwasanaeth sylweddol. Mae gan Mrs B, sy’n ddall yn ei llygad chwith, yn awr nam sylweddol ar y golwg yn ei llygad dde. Mae Mrs C wedi disgrifio’r effaith andwyol a gafodd hyn ar Mrs B a’i theulu ehangach. Rwyf o’r farn bod y methiannau yn yr achos hwn yn rhai y gallai byrddau iechyd eraill ddysgu yn eu sgil. Nid wyf wedi gweld dim tystiolaeth bod y Bwrdd Iechyd wedi asesu’r niwed posibl i Mrs B wrth ganslo ei hapwyntiadau clinig, Collwyd cyfleoedd cynharach i ganfod difrifoldeb cyflwr Mrs B, ac i’w hatgyfeirio am ragor o driniaeth.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion a dderbyniwyd gan y Bwrdd Iechyd:
O fewn 1 mis:
a) Ymddiheuro i Mrs B a Mrs C am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
b) Cynnig iawndal ariannol o £4,500 i Mrs B sy’n adlewyrchu’r methiannau difrifol a ganfuwyd gennyf a’r effaith ddifrifol barhaol a gafodd hyn arni. A hefyd cynnig iawndal o £300 arall i Mrs B am ei hamser a’i thrafferth wrth wneud y gŵyn.
c) Atgoffa’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs B o bwysigrwydd adolygu llythyrau clinigol blaenorol, yn enwedig pan fydd claf wedi colli apwyntiadau dilynol. A phwysigrwydd gwneud atgyfeiriadau prydlon ar gyfer cleifion sydd angen gofal arbenigol.
ch) Atgoffa’r Meddyg Arbenigol o bwysigrwydd cadw cofnodion cleifion a llythyrau clinig digon manwl.
d) Adolygu polisïau sy’n gysylltiedig â rheoli apwyntiadau clinig cleifion allanol i sicrhau bod y cleifion â’r anghenion clinigol mwyaf yn cael blaenoriaeth, yn enwedig pan fydd clinigau’n cael eu canslo’n gyfan gwbl neu’n rhannol.